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平顶山市丰源祥物资贸易有限公司3•1液氧泄漏导致一般火灾事故调查报告

发布日期:2021-07-05       浏览次数:

2021年3月1日17:57分左右,位于新华区焦店镇张庄村的平顶山市丰源祥物资贸易有限公司发生一起因槽罐车液氧充装过程中液氧泄漏,遇明火导致火灾事故,造成2人死亡,直接经济损失约350万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,新华区政府成立由区应急管理局、区总工会、新华消防救援大队、新华公安分局、焦店镇人民政府等部门和单位人员组成的新华区平顶山市丰源祥物资贸易有限公司“3·1”液氧泄漏导致一般火灾事故调查组(下称事故调查组),并邀请相关专家参与事故调查工作。同时,区纪委监委应邀派员参加事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、技术分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故发生原因提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、单位基本情况

(一)相关单位概况

1.平顶山市丰源祥物资贸易有限公司(下称丰源祥公司),事故发生单位。法定代表人:仝允芳。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:(91410411057205066W),公司住址:河南省平顶山市新华区焦店镇北环路西段张庄村委会对面,成立日期:2012年11月6日,注册资本60万元,营业期限:长期,经营范围:批发零售工矿机械配件、五金交电;批发硫酸、氨、天然气(工业用)、二甲醚、六氟化硫、二氧化碳、丙烷、氧[液化的]、乙炔、氧[压缩的]、2-甲基丁烷、乙烯、一氧化碳、氙[液化的]、氦、甲硅烷、环氧乙烷、一氧化二氮、煤焦油。

2.平顶山市汽车运输公司第五车队(下称第五车队),危险化学品运输单位。法人代表:王省。统一社会信用代码:(91410403171810980A),企业住所:平顶山市卫东区新华路与北环路交叉口东100米路南(顺通驾校院内),注册资本100万元,企业类型:全民所有制,成立日期:1997年3月13日,经营范围:道路普通货物运输、货物专用运输(罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备)、大型物件运输(一类),危险货物运输(2类、3类、4类3项、6类1项、8类、9类);零售:建材;农副产品代购代销;为社会车辆提供服务;自有房屋租赁;商用汽车销售;汽车配件销售。

(二)相关单位资质情况

1.丰源祥公司。2020年3月23日,新华区应急管理局颁发《危险化学品经营许可证》(编号:平新安经<乙>字[2020]004号),经营方式为无储存经营,经营范围为硫酸、氨、天然气(仅限工业生产原料等非燃料用途)、二甲醚、六氟化硫、二氧化碳、丙烷、氧[液化的]、乙炔、氧[压缩的]、2-甲基丁烷、乙烯、一氧化碳、氙[液化的]、氦、甲硅烷、环氧乙烷、一氧化二氮、煤焦油。有效期至2023年3月22日。丰源祥公司办证资料齐全,符合要求。

2.第五车队。2020年4月13日取得《道路运输经营许可证》(豫交运管许可平字410403000020—13号),证件有效期至2024年4月20日。地址:平顶山市卫东区新华路与北环路交叉口东100米路南;经营性质:国有;经营范围:道路普通货物运输、货物专用运输(罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备)、大型物件运输(一类),危险货物运输(2类、3类、4类3项、6类1项、8类、9类)。

(三)事故车辆情况

1.襄阳顺发运输公司鄂F1W787,东方牌重型半挂牵引车,道路运输证号:鄂交运管字420621402286,经营范围:2类2项,液氮。豫DG789挂(黄色),重型罐式半挂车,圣达因牌SDY9405GDYY1,吨位27.85吨,实际装载液氧19.24吨,车辆尺寸12500*2520*3470毫米,核发机关:平顶山市道路运输管理局;道路运输证号:豫交运管平字410403005259号;发证日期2019年8月30日。经营范围:2类2项,液氧。事发时机动车所有人为:平顶山市汽车运输公司第五车队。2020年9月1日汽车罐体资料审查符合要求。安全附件检验报告符合要求。

2.豫DD082A,解放CA5047TQPP40K50L,吨位0.995吨,车辆尺寸5998*2220*2440,经营范围:危货;事发时机动车所有人为:平顶山市汽车运输公司第五车队。

二、事故经过及救援情况

2021年2月28日,第五车队司机古安国驾驶液氧槽罐车(鄂F1W787、豫DG787挂)从河南中鸿集团煤化集团有限公司购买液氧19.24吨,运输至丰源祥公司院内。3月1日17时30分左右,丰源祥公司安排职工张彬彬(临时司机)、杨晓(临时押运员)在公司院内从大液氧槽罐车(鄂F1W787、豫DG787挂)向第五车队小槽罐车(豫DD082A)违法充装液氧。约2分钟左右,小槽罐车金属软管快速接头处有液氧小量泄漏,张彬彬使用铜锤敲击快速接头进行紧固,此时大液氧槽罐车挂车金属软管快速接头突然滑脱,大量液氧向外泄漏,张彬彬和杨晓多次试图关闭大液氧槽罐车挂车阀门止漏无果。

17时40分左右丰源祥公司经理韩鹏赶回公司,前后两次靠近液氧泄漏的槽罐车试图关闭阀门,仍未制止泄漏,17时57分36秒,东侧一楼仝允芳居住的房间着火,随后公司及院内人员立即撤离至大门外并清点人数,未发现仝允芳、晁春旺,当即拨打“119”电话报警。

2021年3月1日17时58分左右,平顶山市消防救援指挥中心调派新华区大队、示范区大队、3个消防救援站13辆消防车赶往现场处置,新华区主要领导迅速赶赴现场指挥救援。经过消防部门处置,搜救出两名受伤人员(仝允芳和晁春旺,后经120紧急送往市第二人民医院抢救无效死亡),21时13分事故现场火势得到控制,事故救援结束。现场烧毁轿车6辆,办公楼内外装修及家具电器烧毁严重。

死亡人员情况:

1.仝允芳,女,汉族,身份证号:410402195209293021,住河南省平顶山市湛河区电厂路中段19号楼15号,丰源祥公司法定代表人。

2.晁春旺,男,汉族,身份证号:410411197601100517,河南省平顶山市湛河区北渡镇苗候村6号,丰源祥公司安全员。

三、事故原因和性质

(一)事故原因分析

1.直接原因

第五车队司机古安国将危险化学品事故车辆(鄂F1W787、豫DG787挂)长时间违规停靠在丰源祥公司(不具备安全停靠条件),丰源祥公司未依法办理《中华人民共和国移动式压力容器充装许可证》,同时公司职工张彬彬和杨晓违反《移动式压力容器安全技术监察规程》(TSGR0005-2011)第5.10条第五款“禁止移动式压力容器之间相互装卸作业”的规定,违章作业。在充装作业过程中操作处置不当,导致液氧大量泄漏并迅速气化扩散到整个院内和办公楼,院内和办公楼呈富氧状态。

经专家分析,基本断定一楼东侧客厅电气超负荷或电热毯电阻丝老化短路等原因产生点火源,在富氧状态下,导致可燃物剧烈燃烧、并蔓延扩大。

2.间接原因

(1)丰源祥公司,安全生产主体责任不落实,安全教育培训工作不到位,应急处置不规范,安全管理不到位。

安全教育培训不到位。张彬彬2020年11月份到该公司工作,杨晓入职1周左右,2人入职后该公司未对其进行安全教育培训,致使其安全素质低下,作为特殊作业人员未取证,应急知识匮乏。《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)第四十四条规定危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格,取得从业资格。张彬彬和杨晓从事的是危险化学品装卸作业,属于特殊作业人员,没有经过交通运输主管部门教育培训,未取得从业资格,属于无证作业。

应急处置不到位。该公司虽然编制了生产安全事故应急预案,但没有进行过学习、培训、演练。参与泄漏处置的张彬彬、杨晓、韩鹏、晁春旺对液氧危险特性及其应急处置措施不了解,液氧泄漏后未能迅速按压紧急切断按钮,疏散现场人员,切断公司院内电源,直到液氧泄漏完毕。

装卸作业监管缺失。《危险化学品安全管理条例》第四十四条第二款规定,危险化学品的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度,并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行。按照规定,在卸车作业时司机、押运员均应在现场指挥或者监控,但在作业期间2人均不在现场,未对充装作业进行制止,属于严重失职。

(2)第五车队,未落实安全生产主体责任,日常管理混乱。

教育培训不到位。公司教育和督促古安国等从业人员教育培训不力,致使古安国安全意识不足,未严格执行安全生产规章制度和操作规程,公司司机古安国长时间远离运输车辆,未严格落实《危险化学品安全管理条例》第四十四条第二款规定,“危险化学品的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度,并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行”,将危化品运输车辆停靠在不安全地点。

车辆日常安全管理缺失。公司车辆安全管理制度不落实,在涉事车辆无派车单的情况下私自上路从事危险化学品运输活动。

车辆GPS动态实时监控系统形同虚设。对公司车辆(豫DG787挂、豫DD082A)动态监管不到位,致使危化运输车辆非法运输,非法停靠。

(3)焦店镇人民政府,贯彻落实上级安排部署不到位,履行安全生产属地管理责任不力,未按照《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《平顶山市人民政府办公室关于推进乡镇(街道)和行政村(社区)安全生产管理规范化建设的指导意见》等文件要求认真履行属地监管责任,监督企业落实主体责任不到位。

焦店镇张庄村委会,安全生产网格化监管不到位,未能及时排查、发现该企业存在的不安全隐患并上报。

(4)新华区市场监督管理局,负责辖区特种设备安全监督管理工作,未按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和《中共平顶山市新华区委办公室区人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全工作职责>的通知》等文件要求认真履行监管职责,对丰源祥公司院内液氧罐车(移动式压力容器)非法充装,擅自存放压力容器和充装装置失察,履行“打非治违”监管职责不力,日常排查不到位。

(5)新华区应急管理局,承担辖区内危险化学品生产经营安全监督管理工作,承担危险化学品经营企业准入许可工作。对丰源祥公司许可后存在的仓储经营未能及时发现,日常监督不到位。

(6)新华消防救援大队,负责辖区火灾防范、火灾扑救、抢险救援等工作,未按照《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》等法律法规规定和《中共平顶山市新华区委办公室区人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全工作职责>的通知》等文件要求认真履行消防监管职责,自2014年10月至今未再对丰源祥公司消防安全检查,对丰源祥公司存在“三合一”场所失察,指导落实防火责任制及时消除火灾隐患工作不到位。

(二)事故性质

经调查组分析认定:平顶山市丰源祥物资贸易有限公司“3·1” 液氧泄漏导致一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对平顶山市丰源祥物资贸易有限公司有关人员的处理建议

1.仝允芳,平顶山市丰源祥物资贸易有限公司法定代表人,法律意识缺失,违章指挥,安排未经教育培训合格人员上岗作业,非法组织液氧充装作业,应急救援处置不当,对事故发生负主要责任,鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2.晁春旺,平顶山市丰源祥物资贸易有限公司安全员,未履行安全员工作职责,致使公司教育培训管理混乱,现场安全管理不到位,未能在公司现场及时制止非法充装行为,应急处置不当,对事故发生负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。

3.韩鹏,平顶山市丰源祥物资贸易有限公司经理、安全负责人,工作严重不负责任,法律意识淡薄,未履行安全负责人职责,工人教育培训严重缺失,对公司现场安全疏于管理,事故应急处置不力,对事故发生负有主要责任,建议司法机关立案查处。

4.杨晓,平顶山市丰源祥物资贸易有限公司职工,未经安全教育培训上岗作业,液氧非法充装发生泄漏时,处置不当,并逃离现场,对事故发生负有直接责任,建议丰源祥公司与其解除劳动关系,予以辞退。

5.张彬彬,平顶山市丰源祥物资贸易有限公司职工,未经安全教育培训上岗作业,应急处置能力不足,法律意识淡薄,非法驾驶危险化学品运输车辆,对事故发生负有直接责任,建议丰源祥公司与其解除劳动关系,予以辞退。

(二)对平顶山市汽车运输公司第五车队有关人员的处理建议

1.古安国,平顶山市汽车运输公司第五车队司机,安全责任意识不强,违规停放危险化学品运输车辆于丰源祥公司,长时间远离其驾驶的危险化学品运输车辆,违反《危险货物道路运输安全管理办法》相关规定,对非法充装液氧负有直接责任,建议发证机关吊销其《道路危险货物运输驾驶员资格》证号(410426196607156597),建议司法机关立案查处。

2.王省,中共党员,平顶山市汽车运输公司第五车队队长(法人),负责第五车队全面工作,落实安全生产责任制不到位、对车队危化车辆日常监管不力,公司安全管理不到位,对事故发生负有重要领导责任,建议报请市安委会办公室函告市交通运输部门,由市交通运输部门责成平顶山市汽车运输公司依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》给予政务记大过处分。

3.张亚晓,平顶山市汽车运输公司第五车队安全经理,负责第五车队安全工作,工作安排部署不力,教育培训不到位,落实公司车辆动态监控工作不到位,对事故发生负有主要领导责任,建议报请市安委会办公室函告市交通运输部门,由市交通运输部门责成平顶山市汽车运输公司依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》给予撤职处分。

4.苏星豪,平顶山市汽车运输公司第五车队安全副经理,协助安全经理开展安全工作,对落实公司车辆动态监控工作不力,安全教育不到位,对事故发生负有主要责任,建议报请市安委会办公室函告市交通运输部门,由市交通运输部门责成平顶山市汽车运输公司依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》给予撤职处分。

(三)相关部门有关责任人员处理建议

1.张春明,中共党员,焦店镇张庄村党支部书记、村委会主任,负责该村全面工作。安全生产网格化监管不到位,未能及时排查、发现该企业存在的不安全隐患并上报。建议依据《中国共产党纪律处分条例》给予党内警告处分。

2.魏春林,焦店镇人民政府应急办主任,负责辖区安全生产应急管理等工作。未认真履行工作职责,对丰源祥公司违法违规行为未及时发现并制止,建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》给予政务警告处分。

3.陈锴,新华区应急管理局监管二科科长,负责辖区危险化学品安全监管工作。对丰源祥公司许可后存在的仓储经营未能及时发现,建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》给予政务警告处分。

4.杨森,新华区市场监管局特种设备监管网格员,负责焦店片区压力容器、特种设备安全监管工作。对履行特种设备领域“打非治违”工作不力,建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》给予政务警告处分。

5.田东,中共党员,焦店镇人民政府副镇长,分管安全生产和应急办工作。指导督促应急办工作不力,对此次事故发生负领导责任,建议给予其提醒谈话。

6.彭松果,中共党员,新华区市场监管局副局长,分管特种设备监管工作。指导督促特种设备监管工作不力,对此次事故发生负领导责任,建议给予其提醒谈话。

7.张晓峰,中共党员,新华区应急局管理局副局长,分管监管二科工作。指导督促监管二科工作不力,对此次事故发生负领导责任,建议给予其提醒谈话。

(四)建议给予行政处罚单位

平顶山市丰源祥物资贸易有限公司,落实公司安全生产制度、安全操作规程和安全生产责任制不到位,教育培训不到位,应急处置不到位,隐患排查不到位,非法组织液氧充装作业,对事故发生负有主要责任,建议新华区应急管理局按照《危险化学品经营许证管理办法》有关规定,依法吊销其《危险化学品经营许可证》,按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定依法对其发生事故行为予以行政处罚,新华区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》有关规定依法予以行政处罚,并拆除充装设备。

平顶山市汽车运输公司第五车队,未履行安全生产主体责任,安全生产责任制和规章制度形同虚设,教育培训缺失,危化车辆动态监控失管,对事故发生负有主要责任,建议报请市安委会办公室函告市交通运输部门,由市交通运输部门按照《危险化学品安全条例》、《危险货物道路运输安全管理办法》有关规定依法对平顶山市汽车运输公司第五车队予以行政处罚。

(五)其他建议

责成焦店镇人民政府、区市场监管局、区应急管理局、新华消防救援大队向新华区人民政府作出深刻书面检查。

五、防范措施和整改建议

(一)平顶山市丰源祥物资贸易有限公司

要切实履行安全生产主体责任,强化风险管控工作,加强对作业人员的安全教育培训,提高安全意识,杜绝无证作业,强化应急演练,加强隐患排查治理,及时消除安全隐患。

(二)平顶山市汽车运输公司第五车队

要强化安全生产企业主体责任;落实安全生产责任制;切实加强对危化品车辆及从业人员的安全管理,完善车辆动态监控工作,高度重视从业人员的安全教育培训工作,杜绝特种作业人员无证上岗,采用案例教育等多种形式,不断提高从业人员的安全意识、法制意识、责任意识和技能水平。

(三)焦店镇人民政府

 要按照《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《平顶山市人民政府办公室关于推进乡镇(街道)和行政村(社区)安全生产管理规范化建设的指导意见》等文件要求,深刻吸取事故教训,严格落实属地政府监管责任,举一反三,强化日常检查巡查,督促企业落实主体责任,加强对辖区企业安全生产法律法规宣传教育力度,提高辖区企业的法律意识和安全意识。焦店镇人民政府要督促指导辖区各村委会加强安全生产网格化监管,及时排查、发现辖区企业存在的不安全隐患并及时上报。

(四)区交通运输局

要按照《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全条例》、《危险货物道路运输安全管理办法》有关规定等法律法规和《中共平顶山市新华区委办公室区人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全工作职责>的通知》等文件要求,认真履行监管职责,加强危险化学品运输单位监管,落实持证上岗及车辆动态监控制度,提请市级部门开展市、区联动严厉打击车辆挂靠、非法私自改装、非法运输等行为。

(五)区市场监督管理局

要按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和《中共平顶山市新华区委办公室区人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全工作职责>的通知》等文件要求,强化压力容器特种设备安全监管,严厉打击移动式压力容器和气瓶非法充装行为。

(六)区应急管理局

要按照《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《中共平顶山市新华区委办公室区人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全工作职责>的通知》等文件要求,要加强贸易类危化品经营单位日常监管力度和检查频次,认真做好危险化学品安全专项治理和安全隐患大排查大整治活动,督促企业落实安全生产责任制和各种规章制度。

(七)新华消防救援大队

要按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律法规和《中共平顶山市新华区委办公室区人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全工作职责>的通知》等文件要求,加强火灾隐患排查治理工作,严查火灾隐患突出行业和单位,提高火灾扑救能力。

全区各单位各部门应进一步强化安全生产监管工作,认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神,牢固树立安全发展理念,落实地方属地管理责任和行业监管责任,增强安全监管力度,加强危险化学品安全管理,强化生产、储存、经营、运输、使用等环节的管控,切实防范危险化学品安全事故发生。


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